2.6 Kwaliteitsonderzoeken en IGJ-meldingen

Soms gaat het ergens minder goed in de zorg. En soms zijn er zelfs signalen dat de kwaliteit van zorg in het geding is. We vinden het belangrijk om hiervan te leren en als organisatie te verbeteren. 

Soms zijn er incidenten die mogelijk een calamiteit zijn of er is een vermoeden van geweld in de zorgrelatie. We doen dan onderzoek om te leren en te verbeteren. Hier hebben we een onderzoeksteam voor. 

Deze gebeurtenissen of vermoedens moeten we in sommige gevallen ook melden bij de Inspectie Jeugd en Gezin (IGJ). De Inspectie kijkt of het onderzoek voldoende vertrouwen geeft voor een goede opvolging door Eemhart.

In 2025 zijn er tien meldingen gedaan bij de IGJ. Deze meldingen waren verspreid over de verschillende divisies van oud-Amerpoort en oud-Sherpa, en één melding was in december bij Eemhart.

Naar aanleiding van ieder onderzoek wordt een verbeterplan opgesteld. Op locatieniveau wordt hiervan geleerd. Om hier ook organisatie breed van te kunnen leren hebben we de conclusies uit de onderzoeksrapporten, inclusief verbeterplan, eind 2025 geanalyseerd. 

We hebben bijvoorbeeld gezien dat er in dit type situatie regelmatig iets verbeterd kan worden in de samenwerking. Soms is dit de samenwerking in het team. En heeft het te maken met de cultuur in een team. Bij een aantal calamiteiten was er sprake van een verschil in perspectief of aanpak met andere organisatieonderdelen (gezondheidscentrum, afdeling human resources (HR), meld- en adviesteam (MAT). 

Daarnaast hebben we ook op het proces een aantal aandachtspunten gesignaleerd. Zo leren we op locatieniveau goed van situaties als deze, maar op organisatieniveau doen we dit nog minder.

De afgelopen jaren was zowel binnen oud-Sherpa als oud-Amerpoort reden om een onderzoek uit te voeren naar de kwaliteit van zorg. 

We hebben gesproken met cliënten, verwanten en medewerkers van verschillende locaties. In deze gesprekken werd zichtbaar dat er dingen goed gingen: we zagen vakmanschap en medewerkers die trots zijn op hun werk. Ook zagen we dingen die we als organisatie beter moeten doen. We zagen wat dit met medewerkers deed en de morele stress die ontstond.

Het rapport laat zien dat er patronen zijn die (positief en negatief) van invloed zijn op de kwaliteit van zorg en de onderlinge samenwerking. Hier is over gesproken en er zijn verbeterplannen gemaakt. Veel van de verbeteringen hebben we opgenomen in het integratietraject en in de invoering van Triple-C. De verbeteringen zijn onder andere gericht op het versterken van de driehoek (gedragskundige - manager - coördinerend begeleider/begeleider D) en het breed voeren van het goede gesprek over kwaliteit van zorg.

Eind 2025 hebben we de rode draden uit de kwaliteitsonderzoeken, de analyse op IGJ-meldingen en de MIC-meldingen naast elkaar gelegd om te onderzoeken hoe we hier organisatie breed van kunnen leren.

In deze analyse zagen we dat we nog op verschillende manieren aankijken tegen het leren en verbeteren op organisatieniveau. Daarnaast zijn de doelgroepen net ingericht en willen we ook op dat niveau gaan leren. 

We leren en verbeteren nu op locatieniveau in de context. De uitdaging voor Eemhart is om op een effectieve manier organisatie brede maatregelen te nemen, die recht doen het vraagstuk.

In 2026 stellen we een gezamenlijke visie op over kwaliteit. Op basis van deze gesprekken richten we een kwaliteitsmanagementsysteem in. Hierin besteden we aandacht aan de balans tussen leren op locatie-, doelgroep en organisatieniveau.

Op locaties blijven we concreet aan de slag gaan met de vraagstukken die daar liggen en in de expertiseteams bespreken we de leerpunten van de doelgroep.